Dokumenty do pobrania

ANKIETA WSTĘPNEJ KWALIFIKACJI

Zgodnie z zaleceniami Ministerstwa Zdrowia, Głównego Inspektoratu Sanitarnego, w okresie zagrożenia epidemiologicznego, placówka Biovena zobowiązana jest do przestrzegania zasad sanitarnych, dotyczących zapobiegania zakażeniom wirusem SARS-CoV-2. Przed wejściem na teren przychodni, każdy pacjent zobowiązany jest do wypełnienia Ankiety Wstępnej Kwalifikacji, która dostępna jest przed wejściem. W celu usprawnienia odbywania wizyt w naszych placówkach, udostępniamy również ankietę poniżej, aby można wydrukować i uzupełnić ankietę przed wizytą w warunkach domowych.

POBIERZ ANKIETĘ WSTĘPNEJ KWALIFIKACJI DO WYDRUKU

Przed wejściem na teren przychodni, po uzupełnieniu ankiety, należy:

mieć założoną maseczkę ochronną,
konieczna jest dezynfekcja rąk,
kontakt z pracownikiem Bioveny poprzez domofon,
oczekiwanie na kontrolę temperatury ciała,
przy pozytywnej kwalifikacji, wejście na teren przychodni.

RECEPTA

W naszych placówkach dostępna jest możliwość złożenia Zamówienia recepty na leki stale przyjmowane. Formularz zamówienia recepty można przesłać poprzez poniższy Formularz bez konieczności przekazywania go osobiście. Druk dostępny jest również do pobrania poniżej oraz dostępny jest w recepcji naszych placówek.

Zamówienie na receptę dostępne jest tylko dla Pacjentów, którzy odbyli wizytę u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (pediatry, internisty) i w dokumentacji Pacjenta zawarte są informacje o konieczności stałego stosowania danego leku lub niezbędną do kontynuacji leczenia. Takie zastosowanie jest możliwe tylko wtedy, kiedy Pacjent zna dawkowanie leków, a jego stan zdrowotny jest stabilny i niepogorszony, co mogłoby wskazywać konieczność odbycia wizyty kontrolnej. Możliwość zgłoszenia zaocznego zapotrzebowania na leki, możliwe jest do 6 m-cy od daty wizyty u lekarza. Lekarz w uzasadnionych przypadkach, może odmówić wystawienia recepty zaocznie i wskazać konieczność odbycia wizyty kontrolnej przez Pacjenta. Papierową formę formularzu zamówienia należy dostarczyć do placówki Bioveny, w której pacjent prowadzi leczenie i przekazywany jest lekarzowi prowadzącemu w dniu najbliższego dyżuru w placówce.

Formularz zamówienia recept na leki stałe/ Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne

Oświadczam, że poniższe leki stałe są przeze mnie zażywane z powodu schorzeń przewlekłych, dawkowanie jest mi znane, a ich wypisanie bez wizyty u lekarza jest uzasadnione moim niepogorszonym, stabilnym stanem zdrowia oraz nie zaszły okoliczności uzasadniające konieczność wizyty u lekarza. Oświadczenie niniejsze odnosi się odpowiednio do wyrobów medycznych na potrzeby kontynuacji zaopatrzenia w wyroby medyczne.

Poniższe zlecenie po wysłaniu zostanie rozpatrzone w ciągu 10 dni roboczych od jego wysłania.

Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku zmiany leczenia przez lekarza POZ, lekarza specjalistę lub po leczeniu szpitalnym powinienem/nam zgłosić się na wizytę do lekarza wypisującego receptę/zlecenie.

Przyjmuję do wiadomości, iż stosownie do wskazań wynikających z dokumentacji medycznej, lekarz może odmówić wystawienia recepty/zlecenia.

Wnioskodawca

Placówka Bioveny, w której lekarz POZ wystawiał receptę na lek/zlecenia:*

Ożarów MazowieckiMilanówek

Imię i nazwisko*

PESEL: *

Numer telefonu kontaktowego: *

Aktualny adres zamieszkania: *

Informacje dotyczące zamawianych leków/wyrobów medycznych

Nazwa i dawka 1. zamówienia: *

Ilość opakowań 1.: *

Postać leku 1.:

Nazwa i dawka 2. zamówienia:

Ilość opakowań 2.:

Postać leku 2.:

Nazwa i dawka 3. zamówienia:

Ilość opakowań 3.:

Postać leku 3.:

Nazwa i dawka 4. zamówienia:

Ilość opakowań 4.:

Postać leku 4.:

Nazwa i dawka 5. zamówienia:

Ilość opakowań 5.:

Postać leku 5.:

Dodatkowe informacje dla lekarza:

Odbiór zamówienia:

Wskazanie osoby uprawnionej do odbioru recept na leki/ Zleceń na wyroby medyczne. Wnioskodawca oświadcza, że:*

posiadam Internetowe Konto Pacjenta (IKP), E-receptę zrealizuję na podstawie 4-cyfrowego kodu, który otrzymam e-mailem lub SMS-em, nie potrzebuje wydruku informacyjnegonie posiadam Internetowego Konta Pacjenta (IKP), E-receptę zrealizuję na podstawie czterocyfrowego kodu, który otrzymam SMS-em na numer telefonu, który został zarejestrowany w systemie przychodni Bioveny, nie potrzebuję papierowego wydruku informacyjnegooświadczam, iż receptę na leki/zlecenia na wyroby medyczne z Biovena Sp. z o.o. jednorazowo może być odebrana przez osoby trzecie bez szczegółowego określenia tych osóbupoważniam do odbioru niniejszego zlecenia recept na leki/zleceń na wyroby medyczne z Biovena Sp. z o.o. osobę wskazaną w kolejnym punkcie (konieczne uzupełnienie danych w przypadku tego wyboru)

Imię, nazwisko oraz numer telefonu lub adres osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę:

Administratorem danych osobowych jest Biovena Sp. z o.o. z siedzibą w Milanówku 05-822 przy ul. Mickiewicza 1. Dane osobowe są zbierane i przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze w zakresie świadczenia usług zdrowotnych. Pacjentom przysługuje prawo dostępu do swoich danych, ich sprostowania, żądania ograniczenia ich przetwarzania oraz wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Pełna treść klauzuli informacyjnej znajduje się na stronie internetowej www.biovena.com.pl/ochrona-danych-osobowych/

Druk formularzu do dostarczenia w wersji papierowej:

POBIERZ FORMULARZ ZAMÓWIENIA RECEPT/ZAOPATRZENIA W WYROBY MEDYCZNE

JAK ODEBRAĆ ZAMÓWIONĄ RECEPTĘ

Receptę może odebrać Pacjent, przedstawiciel ustawowy w przypadku pacjentów małoletnich lub osoba upoważniona w Formularzu zamówienia.

Recepta może być odebrana przez Pacjenta za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta (IKP), którego posiadanie jest weryfikowane przez lekarza w momencie realizacji zamówienia lub w formie papierowego wydruku, w przypadku braku IKP. W przypadku braku Internetowego Konta Pacjenta (IKP) możliwy jest odbiór kodu SMS, który wysyłany jest na numer kontaktowy komórkowy pacjenta, który został zarejestrowany w przychodni Biovena. Odbiór recepty papierowej możliwy jest w godzinach pracy placówki z dokumentem tożsamości. W celu potwierdzenie wystawienia recepty w tej formie, rekomendujemy kontakt z naszą Rejestracją.

E-RECEPTA

E-recepta to informacje dotyczące leku przepisanego pacjentowi, które są zapisane w Internetowym Koncie Pacjenta. Elektroniczny zapis będzie przekazywany za pomocą systemu od lekarza do farmaceuty, a stamtąd do NFZ-tu, który refunduje dany lek. Na elektronicznej karcie pacjenta znajdą się informacje dotyczące lekarza, który wydał dany lek, sposobu dawkowania leku oraz jego ceny. Jeżeli lekarz przepisuje więcej leków, nie trzeba prosić o odpis w aptece i nie traci się refundacji, można ją zrealizować w każdej aptece w Polsce. Każdy lek można kupić w dowolnej aptece bez ryzyka, że otrzyma się niewłaściwy lek, gdyż e-recepta jest zawsze czytelna i niemożliwa do zgubienia.

E-recepta – JAK TO DZIAŁA?

3 postacie e-recepty

Lekarz wystawia i cyfrowo podpisuje e-receptę.
Pacjent otrzymuje wydruk lub e-receptę drogą elektroniczną, jako e-mail albo SMS z 4-cyfrowym kodem.
Udaje się do apteki.
Farmaceuta skanuje kod na wydruku lub z telefonu pacjenta, należy podać nr PESEL
Pacjent otrzymuje leki.

Podstawa prawna: art. 42 ust. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. O zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. Z 2011 r. Nr 277, poz. 1634 z późn. zm Dz. U. 1997 Nr 28 poz. 152)
Ustawa — Prawo farmaceutyczne (Dz.U. 2019 poz. 499)
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie recept (Dz.U. 2019 poz. 2395)